• Guardar reposo los primeros 10 días. No hace falta estar en la cama.
• Sangrado nasal: es normal y esperable durante las primeras 72 hs. Recambiar la gasa colectora (la que se encuentra por debajo de la nariz) las veces que sea necesario para mantener la higiene y evitar mancharse. Cuando cese el sangrado y las secreciones, se podrá quedar sin gasa colectora.
• No sonarse la nariz los primeros 15 días porque podría producir hemorragia nasal. En cambio, puede inspirar profundamente por la nariz sin riesgos.
• Taponaje: En la mayoría de los casos no utilizamos taponajes nasales. Dentro de la nariz se colocan 2 láminas de celulosa (material de placa radiográfica) que ayudan a prevenir hematomas y sinequias internas. Estas placas se retiran entre los 2 y los 14 días según cada caso. Igualmente, durante los primeros 10 días, la nariz está bastante
  obstruida por inflamación posoperatoria, costras y secreciones (se siente similar a un resfrío). La obstrucción cede paulatinamente. Recién a los 30 días se puede considerar la nariz completamente desobstruida.El edema y el los hematomas aumentan y hacen su pico máximo a las 72 hs. El 90% está resuelto a los 10 días. La hinchazón se verá más pronunciada durante las horas de la mañana. A veces se hincha toda la cara hasta el labio superior y la mandíbula, es normal.
• Para ayudar a la reabsorción de los hematomas y edema local se puede utilizar:

1. Frío local por debajo de los ojos y en el entrecejo con hielo envuelto en compresas (no directamente). Tiempo de uso: Los primeros tres días. Luego no es recomendable.
2. Té de manzanillas: Es conocido por su efecto antiinflamatorio local. Es útil los primeros 10 días. Modo de uso: Hervir una olla con agua y preparar el té con saquitos de manzanilla o con la flor de manzanilla que se consigue en herboristerías (de preferencia). Luego dejar reposar durante unos minutos y agregar hielo a la solución. Aplicar los paños embebidos en la región inflamada durante 30 minutos cada 3 hs. como máximo.
3. Árnica: es un medicamento homeopático (no alopático). Se colocan 5 glóbulos de 30 ch debajo de la lengua cada 12 hs durante 2 días. También puede empezarse la ingesta el día previo. Los glóbulos no se deben tocar directamente con las manos. Se recomienda comprarlo en farmacias reconocidas. (no está demostrada su eficacia pero sí está demostrado que no hace daño alguno)
4. Elevar la cabecera de la cama: mejora un poco la hinchazón posoperatoria, pero no es estrictamente necesario. Una férula se coloca en la nariz en la mayoría de los casos y
   permanece por un tiempo entre 6 y 15 días. Debajo de la férula existen cintas adhesivas que ayudan a contener la hinchazón y reducir los edemas. Luego de retirar las cintas, la piel va a estar más seborreica, se puede limpiar con jabón neutro una o dos veces y utilizar cremas hidratantes y/o queratolíticas.

• Sol: hay 2 momentos. Los primeros días mientras haya hematoma visible (aunque sea mínimo) es imprescindible proteger la piel del sol, inclusive de la luz solar indirecta. Mantenerse en ambientes oscuros o colocar protector FPS 40 o superior, inclusive dentro del hogar. Luego de que se han ido los hematomas, se recomienda esperar un mes más para exponerse al sol, pero esto ya es más por una cuestión de comodidad y de evitarse una sensación de hinchazón que a veces se produce por exposición temprana.
• Limpieza de los orificios: No hace falta hacer una limpieza especial. Si desea limpiar, puede hacerlo con un cotonete embebido en agua oxigenada, sin tironear fuerte de las costras para cuidar los puntos de sutura. Es normal tener costras y secreciones por varios días, a veces con un poco de feo olor, que solamente lo percibe el paciente. Puede colocarse gotas de solución fisiológica en los orificios para mejorar la permeabilidad.
• Anteojos: se pueden usar los primeros días, ya que apoyan sobre la férula. Luego conviene esperar 6 semanas. En el caso de necesidad de uso, se recomienda utilizar los armazones livianos y apoyarlos sobre telas adhesivas o algodones que ayudan a distribuir la superficie de apoyo. Las lentes de contacto se pueden usar desde el 2do día postoperatorio.
• Resultado definitivo: el resultado definitivo se puede observar recién un año luego de la cirugía. Como guía aproximada, a los 2 meses se ve el 70% del resultado, a los 3 meses el 80% y a los 6 meses el 90%. Los primeros días después de retirar la férula, la nariz va a estar muy hinchada. Cuando se hincha de un solo lado, la nariz puede lucir un poco
  asimétrica temporariamente. Recomendamos no sacar conclusiones sobre el resultado durante los primeros 2 meses. En el caso de necesitar un retoque quirúrgico se suele esperar 6 meses, salvo excepciones.
• Ejercicio físico: las actividades aeróbicas suaves se pueden comenzar a las 3 semanas. Al mes se puede retomar el ejercicio físico normalmente.
• Alimentación: preferentemente comidas que no requieran mucha masticación y que no estén calientes durante los primeros 5 días.
• Suturas: los puntos de sutura se retiran entre los 6 y los 20 días. Algunas suturas se dejan internamente porque el organismo los reabsorbe sin necesidad de retirarlas.
• Bañarse: para bañarse hay que ingeniárselas para no mojar la férula y cintas de la nariz. Conviene lavar la cabeza por un lado y el cuerpo por otro. Evitar agua muy caliente.
• Complicaciones: si existiera alguna situación que llame la atención o fuera de esperado, se puede comunicar telefónicamente a los números de referencia.

Momento de la toma fotográfica para la evaluación por Rinoplastía Estética

¿En qué consiste una consulta por rinoplastía?

Cuando un paciente solicita una entrevista médica con la finalidad de hacerse una rinoplastía con fines estéticos y/o funcionales, debe hacerse a la idea de que es lo que espera de la misma.

Cada cirujano y cada paciente tiene su forma de encarar la entrevista inicial.

Como guía, esta es la serie de cuestiones sobre las que trata la consulta inicial por rinoplastía:

1)     Manifestación de la idea de la cirugía y motivaciones principales.

2)     Explicación básica por parte del paciente de cuáles son sus pretensiones

3)     Toma de imágenes fotográficas para evaluación

4)     Explicación por parte del cirujano de las posibilidades de lograr esos resultados y sus limitaciones, y recomendaciones sobre cuales aspectos puede convenir atender con mayor importancia

5)     Simulación informática del caso fotográfico que va a permitir ponerse de acuerdo con el paciente sobre el plan de trabajo (especialmente válido para la vista de perfil y menos factible para la vista de frente

6)     Mostración de casos ejemplo de pacientes ya operados similares al del paciente que consulta, y los resultados obtenidos

7)     Explicación técnica de la intervención (si el paciente lo solicita) y evacuación de todas las dudas que surjan en el momento

8)     Elaboración del presupuesto

9)     Invitación para una próxima consulta personal a fines de evacuar las dudas que surjan a posteriori

El orden de los acontecimientos puede ser diferente al expresado. Inclusive, durante la primera consulta puede no cumplirse con todos los objetivos enumerados y dejar alguno de los puntos para una segunda entrevista.

La manifestación del paciente en cuanto a que es lo que pretende del resultado y sus motivaciones para operarse es básica. Muchas veces el profesional observa una nariz que está  muy torcida, pero eso no le preocupa al paciente, sino que lo que realmente le molesta es la punta caída. Otras veces sucede que las pretensiones del paciente superan las posibilidades técnicas de lograr el resultado. En conclusión, lo que parece obvio para el cirujano y para el paciente acerca de los objetivos propuestos puede ser diferente. Es el momento de aclararlos. El paciente puede complementar sus expresiones de deseo llevando recortes fotográficos de personalidades conocidas. Es tarea del cirujano explicar si ambos casos pueden compararse.

La toma de imágenes fotográficas es fundamental. Sirve para evaluar bien el caso para ambos (paciente y cirujano) y para poder comparar en un futuro con el resultado obtenido y ver si se han logrado cumplir los objetivos.

Las recomendaciones y sugerencias que puede hacer el profesional suele ser muy útil para el paciente. Muchas veces ocurre que el paciente detecta que algo está fuera de armonía en la nariz y no puede darse cuenta del todo de cuál es la variable que conviene corregir. En ese caso el profesional puede detectarlo y mostrárselo.

La simulación fotográfica por software de computadora es muy útil durante la consulta debido a que ambos pueden hacer coincidir sus imaginarios de resultados. Es importante aclarar que la simulación realmente no es una promesa de resultado sino más bien un plan de trabajo o un objetivo propuesto. La fotografía de perfil es la que mejor permite hacer la simulación por software. Las otras incidencias fotográficas son más difíciles de simular.

La mostración de casos de ejemplo es aún más importante que la simulación, debido a que son casos reales y “palpables”. La explicación de los detalles de porqué se optó por tal o cual solución en cada caso resulta un aporte fundamental para el paciente.

La explicación técnica de la intervención puede ser útil para algunos pacientes y no tanto para otros.  Existen aquellos que necesitan saber con detalle cual es el procedimiento paso a paso y otros que prefieren dejar ese tema para manejo exclusivo del profesional. En este caso el profesional se debe adaptar a las necesidades del paciente.

El cirujano es muy consciente de la imposibilidad de aclarar todas las dudas en una única consulta, por lo cual, siempre es conveniente volver a reunirse para repasar bien los objetivos y llegar a un común acuerdo.

Cirugía de rinoplastía estética reconstructiva en paciente con destrucción del tabique nasal por uso de cocaína

El daño por cocaína dentro de la nariz es en parte producido por la droga en sí mismo y en parte producido por las sustancias que se colocan para rebajarla para que su comercialización sea más redituable (talco, vidrio molido, raticidas, cloro, harina, almidón).

Se considera que la capacidad de daño de esta droga se prolonga varios meses y hasta años después de haber abandonado el hábito. Es decir que, luego de abandonar el hábito, pueden aparecer lesiones nuevas en el futuro.

El daño más comúnmente observado es la perforación del tabique nasal, es decir la pérdida de la continuidad de la pared interna de la nariz que divide ambas fosas nasales en dos. Esta alteración no suele ser visible desde el exterior y solamente puede ser descubierta a través de un estudio nasal como rinoscopia o fibrorinoscopía. Cabe aclarar que no todos los pacientes cocainómanos tienen perforación del tabique nasal ni todos los pacientes que tienen perforación del tabique son por consumo de cocaína.  La perforación del tabique nasal puede ser asintomática o bien producir una serie de molestias como la presencia de costras duras malolientes y dificultad para respirar por la nariz.

Muchos otros daños son detectados por la aspiración crónica de cocaína. Entre los problemas funcionales más comunes está la sinusitis crónica y el dolor crónico en la región de la cara.

Los problemas estéticos tienen un espectro bastante particular, desde deformaciones simples hasta perforación del paladar y retracción completa de los tejidos de la nariz.

El daño del tabique nasal puede progresar hasta fabricar la denominada “nariz en silla de montar” producto de la destrucción completa del cartílago del tabique.

A continuación se ilustra un caso de una paciente con historia de uso de cocaína por vía nasal. Se observa la destrucción completa del tabique nasal que determinó una nariz en “silla de montar”. La reconstrucción se realizó por medio de una rinoplastía abierta con uso de cartílago tomado de una de las costillas de la propia paciente.

Probablemente la disponibilidad de nuevas técnicas anestésicas de la época fueron en gran parte responsables de permitir este avance.

Contemporáneo al Dr Roe, el Dr. Jacques Joseph, ortopedista (Berlín, Alemania), publica sus primeros casos de rinoplastía utilizando la vía externa y, posteriormente, la vía endonasal. Si bien ya conocía los trabajos de Roe cuando publicó su primer experiencia en rinoplastía en el año 1898, es considerado el “Padre de la Rinoplastía” debido a los grandes aportes que realizó en los años subsiguientes.

El abordaje de rinoplastía abierta fue posteriormente mejorado por el Dr. Emile Rethi (Hungría) en 1934, quien ubicó las incisiones en medio de la columela. Su objetivo era únicamente reducir la proyección de la punta nasal, pero su potencial para todo tipo de cirugía estética de nariz fue descripto en 1957 por el Dr. Sercer, otorrinolaringólogo yugoslavo.

Contemporáneo al Dr. Rethi, el Dr Safian describe las incisiones endonasales marginales sin incisiones columelar, lo que posteriormente evolucionó como técnica del Delivery. Las controversias sobre cual abordaje es el mejor para obtener buenos resultados sigue vigente inclusive en la actualidad.

Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando durante todo el siglo XX.  Ingeniosas técnicas pudieron ver su luz durante los últimos 50 años con la finalidad de resolver asuntos estéticos cada vez más específicos. Sin embargo, en los años 80, se advierte un cambio de paradigma global en la concepción de la rinoplastía. La preocupación por los resultados estéticos se acompaña de la necesidad de un resultado funcional respiratorio. Se fue pasando paulatinamente desde un concepto resectivo a un concepto redistributivo o estructural. Los conceptos de Anderson sobre el soporte de la punta (1970) fue sentando las bases para las modificaciones en la punta nasal, preservando su firmeza y estructura.

El desafío de los últimos 30 años fue quizás el de producir un resultado natural, sin signos quirúrgicos estigmatizadores. La Plástica Facial y la Rinología (ambas subespecialidades de la otorrinolaringología) han producido grandes figuras dedicadas con exclusividad a la cirugía de la nariz. Por dar un ejemplo, las técnicas de reconstrucción del dorso con injertos separadores, descriptas por el Dr. J Sheen (1990) para producir un tercio medio más natural y funcional puede ilustrar el concepto actual de narices naturales y funcionales.

Los avances en rinoplastía, por un lado han producido técnicas más sencillas y precisas. Por otro lado, actualmente un procedimiento quirúrgico de rinoplastía puede demorar más en tiempo de cirugía debido al cuidado que se tiene de la funcionalidad, el soporte estructural y la naturalidad del resultado.

La fotografía de frente de antes y después de una rinoplastía muchas veces se omite de presentar y otras veces pareciera no tener importancia. No hay nada más alejado de la realidad. La imagen de frente es tanta o más importante que la de perfil. En primer lugar, la imagen de frente es la primera impresión que tenemos cuando vemos a una persona. Adicionalmente se puede decir que un buen resultado de perfil no asegura uno bueno de frente. Es decir: no se pueden sacar conclusiones adecuadas de resultado cuando únicamente se observan fotografías de antes y después de perfil y no se ven las de frente.

Hay que entender que la fotografía nos entrega una imagen en dos dimensiones (2D) mientras que nuestros ojos ven en tres dimensiones (3D). La visión binocular 3D nos garantiza ver la profundidad de los objetos. Aplicado a la nariz, observar una fotografía de frente puede dificultarnos la capacidad de interpretar el volumen de la nariz, que tan grande es.  Cuando vemos una nariz “en vivo y en directo” esto no ocurre. Nuestra visión en tres dimensiones nos da cuenta de la profundidad de la nariz o, dicho de otro modo, la relación que tiene las distintas estructuras de la nariz en el espacio.

La fotografía de la cara tomada desde la incidencia oblicua o tres cuartos perfil nos puede ayudar a paliar el déficit de tres dimensiones propio de las imágenes fotográficas. Tal vez ese fundamento se utilice para las fotografías oblicuas utilizadas documentos policiales.

La incidencia de fotografía basal de la nariz es muy útil, fundamentalmente dentro del entorno médico y, tal vez, menos trascendente para el paciente. La fotografía tomada con vista superior de la nariz aporta buena información en cuanto a la simetría de la nariz y es muy útil para evaluar una laterorrinia (nariz torcida), antes y después de la intervención.

En la vista de frente, para que una nariz tenga armonía y sea estéticamente agradable hay algunos parámetros que deben cumplirse. Los orificios nasales no deben ser vistos cuando se mira a una persona de frente. Si esto ocurre, se trata de una nariz con hiper-rotación y aspecto de “nariz operada”. La gente describe esta situación como “nariz de chanchito”. Esta lamentable situación ocurre cuando no se controla la posición de la punta y se la deja posicionar azarosamente, según las fuerzas de retracción cicatrizal.

La armonía nasal en la vista de frente también implica que la nariz tenga similar ancho en los tres tercios (superior, medio e inferior). El tercio superior corresponde a los huesos nasales. El tercio medio corresponde a los cartílagos del tabique y laterales superiores y el tercio inferior corresponde al cartílago alar o lateral inferior).

Observe en la fotografía como una nariz en la vista de frente se armoniza luego de una rinoplastía haciendo coincidir los anchos de los tres tercios.

Observe la alineación de los tres tercios de la nariz obtenidos luego de la cirugía

En los casos de rinoplastía secundaria muchas veces nos encontramos con la situación de tener diferentes anchos. La variante más común es la que el tercio medio se torna angosto. Esto se denomina “estrechez de tercio medio”. Habitualmente se acompaña de una configuración llamada “V invertida”. Para prevenir esta situación durante una rinoplastía existen diferentes estrategias. Todas ellas exigen el remodelado y la reconstrucción del tercio medio luego de la remoción de una giba. Esta reconstrucción habitualmente la realizamos con spreader graft, que son cartílagos propios del paciente que se colocan paralelos al tabique nasal hasta obtener el ancho adecuado. Pero existen otras alternativas como los injertos de dorso en “u”. En las siguientes imágenes puede observar cómo se logra la aromonía en los 3 tercios de la nariz.

Por último, el ancho de las alas nasales también se observan en la vista de frente y pueden exigir corrección para ganar armonía. En desendencia afroamericana e indoamericana la necesidad de realizar el estrechamiento de los orificios nasales es más frecuente. A este tipo de intervención sea la denomina “cirugía de la base alar” e implica realizar una incisión en cada ala nasal.

Como conclusión se puede decir que la fotografía de frente es fundamental para la evaluación prequirúrgica antes de una rinoplastía y para contemplar la calidad del resultado posterior a la intervención.

Cada momento del año y cada estación tiene su propia ventaja y desventaja. El clima, en sí, influye poco o nada en la recuperación. Las variables que más influyen en la desición del momento para operarse tiene que ver con las vacaciones laborales/universitarias, la necesidad de hacer un viaje, las posibilidades económicas, el deseo de estar bronceado en el verano, la proximidad de una fiesta importante, etc.

Otoño e Invierno: La ventaja de hacer la cirugía en invierno es que los pacientes no tienen que tomar demasiados recaudos del sol en los días subsiguientes a la cirugía. Como contrapartida, la necesidad de vestirse y abrigarse más es una molestia a la hora de pasar ropa por la cabeza. Por esto se recomienda utilizar prendas más de abrochar adelante (camisas) a las cerradas (remeras).

Vacaciones de Invierno: es una época en que muchos pacientes desean programar su cirugía debido al receso escolar/universitario/laboral. Los pacientes que más consultan para realizar cirugía en esta etapa son: adolescentes con receso escolar, universitarios, docentes, abogados, etc.

Primavera: es una época del año en donde se realizan muchas rinoplastías. Probablemente para el verano ya no haya necesidad de protegerse del sol en forma adicional a lo habitual. Como contrapartida a esa ventaja, muchos pacientes con rinitis alérgica tienen exacerbación de este cuadro en la estación primaveral, lo cual puede incomodar más al posoperatorio.

Verano: en el verano muchos pacientes deciden realizar la cirugía de rinoplastía. Utilizar las vacaciones laborales para la recuperación posoperatoria es una estrategia muy empleada. Es importante protegerse del sol en los días subsiguientes a la cirugía, especialmente cuando aún existen hematomas visibles. Los “fanáticos del sol” muchas veces deciden esperar a que termine el verano para operarse. La gran ventaja del verano es que hay menos necesidad de colocarse abrigos, lo cual molesta menos a la nariz al vestirse.

Como conclusión se puede decir que no existe una única época del año mejor y otra peor para operarse de la nariz. La decisión del mejor momento para operarse va a depender de las necesidades y posiblidades personales más que del clima.

Cuando la nariz es armónica y estéticamente agradable, el foco de atención del observador se pierde de la nariz y alterna entre los ojos y la boca

Me operé la nariz y nadie se da cuenta

Cuando los resultados de una rinoplastía son buenos, los comentarios de los amigos, familiares y conocidos del paciente suelen ser:

• Estás más linda/o. Algo te hiciste pero no puedo descifrar que es.
• Te cambiaste el peinado?
• Se te ve la cara más despejada, como te estás maquillando?
• Ahora me doy cuenta de que tenés lindos ojos!

Típicamente no hay referencias directas a la nariz. Esto es debido a que la nariz luce natural y no llama la atención al observador. Esto ocurre inclusive cuando el cambio en la nariz fue importante, a pesar que la persona es familiar y amigo cercano. Sencillamente no se dan cuenta de que su nariz cambió.

Esto puede generar sensaciones encontradas en el paciente. Por un lado está contento porque siente que el resultado es natural, pero por otro lado le genera cierta frustración que la gente no le comente directamente algo que fue tan importante en su vida: someterse a una intervención quirúrgica.

Probablemente lo que ocurre luego de la rinoplastía sea lo contrario a lo que ocurre después de una cirugía estética de implante mamario. En el implante mamario, los pacientes esperan los comentario positivos de su aumento de busto, que aumenta su foco de atención.

Es interesante lo que ocurre cuando la nariz es bonita y armónica con la cara: la gente no presta más atención a la nariz. Al contrario, el foco de atención ahora alternará entre los ojos y la boca.

En cambio, cuando la nariz tiene un defecto estético evidente (muy torcida, gran giba, punta muy caída) el interlocutor presta atención a la nariz y la fija como centro de atención de la mirada, aunque pueda esto no ser consciente. Luego de realizar una rinoplastía y resolver aquello que sobresalía o estaba fuera de los parámetros de armonía estética, nuevamente, el centro de atención se desvía de la nariz.

Es por esto que, cuando una persona se somete a una rinoplastía y obtiene buenos resultados, la gente deja de prestar atención y observar su nariz. Esto se traduce en mejoría de la belleza global del rostro y en haber quitado a la nariz como foco de atención visual. Es más, el entorno íntimo del paciente rápidamente “olvida” como era su nariz anteriormente y solamente puede recordarla cuando ve una fotografía.

En conclusión, un buen resultado de una rinoplastía es aquella que deja una nariz en armonía y deja de ser el foco de antención de la mirada propia y de los demás.

Proporciones nasales estéticamente agradables en la vista de perfil

Nariz Perfecta – Nariz Armónica

Muchas veces se escucha decir en el consultorio “yo no quiero una nariz perfecta”. En realidad, están haciendo alusión a que no quieren una nariz con estigmas de rinoplastía. Vemos cotidianamente en la calle, en el colectivo, en el trabajo, personas con la nariz operada, que se nota que han pasado por una cirugía (“surgical look”). Esto es evidente, generalmente, cuando la nariz está muy rotada hacia arriba, o tiene colapso alar, cartílagos visibles, u otros estigmas quirúrgicos. Este tipo de nariz no es “perfecta”. Todo lo contrario: tiene muchas imperfecciones.

Nosotros preferimos intercambiar los términos “nariz perfecta” por “nariz armónica”. El concepto “nariz armónica” nos hace pensar más en una nariz natural sin signos de cirugía y que guarda relación en sí misma y con su cara. Para nosotros una “nariz perfecta” es justamente aquella que no evidencia signos de cirugía, tiene sus proporciones naturales y no pretende llamar la atención.

La perfección, entendida como una precisión exacta, no existe en la estética nasal. En todos los casos, inclusive en las personas más bonitas o en las narices más lindas, podremos encontrar pequeñas asimetrías o mediciones que no se ajustan con precisión exacta a las pretensiones más “perfectas”. Esta marca de “imperfección” es tan natural como humana y es parte de nuestra belleza como seres humanos.

Normalmente somos ciertamente flexibles para entender y aceptar esta pequeña variabilidad interpersonal y esta falta de “precisión perfecta”.  Cuando la mirada de uno hacia sí mismo es muy obsesiva o fijada en las imperfecciones o cuando no contamos con la habilidad para aceptarnos con estas imperfecciones de precisión, se produce una angustia importante que puede ser motivo de infelicidad, antes y después de la cirugía. Los cirujanos de la nariz debemos guiar al paciente en el entendimiento de estos conceptos. La cirugía de nariz es incapaz de otorgar parámetros de perfección exactas.

En cambio, la cirugía de la nariz, busca encontrar la armonía nasal.

Para encontrar la armonía nasal debemos modificar aquellos parámetros que están fuera de rango estético, ya sea en la punta, el dorso, la raíz o la base alar. Los parámetros de altura, longitud y proyección deben guardar relación entre sí para que la nariz sea universalmente bonita. Además debe haber relación entre estas medidas y las otras medidas de la cara: distancia entre los ojos, altura del mentón, etc.

En otras palabras: la nariz debe guardar relación armónica en sí misma y con la cara.

Los parámetros de medición de armonía de la nariz fueron estudiados durante siglos. Leonardo Da Vinci, en el “Hombre de Vituvio” intenta buscar la proporcionalidad del cuerpo humano que dan un canon o ideal de belleza. Según el propio Vitruvio, la belleza puede ser real y objetiva. Extrapolado a la nariz, las medidas que guardan ciertas proporciones entre sí, son entendidas como estéticamente armónicas. Por ejemplo: la proyección de la nariz tienen que guardar relación con su longitud y su altura.

La proyección se confunde muchas veces con la longitud, pero son parámetros completamente diferentes. Muchos pacientes concurren al consultorio diciendo que tienen la nariz larga, pero lo que en realidad tienen es la nariz muy proyectada. La proyección hace referencia a “cuanto de la nariz se aleja de la cara”. En cambio la longitud es la medida desde la raíz nasal hasta su punta, es decir en sentido vertical.

Pinocho y el Cyrano de Bergerac son dos claros ejemplos de nariz muy proyectada pero de corta longitud. Es decir que la nariz de pinocho no es principalmente larga sino proyectada.

La relación proyección-longitud armónica es 0,67. Es decir que la proyección es dos terceras partes la longitud (67%), según Byrd. Hay muchas otras formas de medir la proyección para que sea armónica con el resto de los parámetros de la nariz. Goode, determina un índice de relación con la altura nasal de 0,55. Otras formas son comparar en la vista de perfil cuanto de la nariz está libre de la cara y cuanta parte está en la cara, su proporción es 60% a favor de la primera.

Cuando la longitud nasal no es adecuada, perdemos un parámetro fundamental para determinar cuál será la mejor proyección. En estos casos, tendremos que buscar en primer lugar cual es la longitud ideal de esa nariz.  La longitud nasal ideal más aceptada es igual a la distancia desde la unión de los labios hasta el mentón. Esto ocurre siempre y cuando el mentón no tenga una alteración estética tendremos que buscar parámetros en la cara que nos den una idea de cuál sería la “longitud ideal”.

Con estos y muchos otros parámetros, vamos buscando cual será la nariz más natural o armónica en la cara del paciente. La variabilidad de caras que existe nos da una clara idea de que la nariz ideal y armónica será diferente entre paciente y paciente, pero con una relación intrínseca similar.

Nuestra filosofía al respecto fue siempre muy cauta: solamente un grupo muy minoritario de pacientes puede beneficiarse con el uso del metacrilato y no requerir una rinoplastía para corregir los defectos estéticos nasales.

Rinoplastia realizada para solucionar estética nasal que no pudo solucionarse con la inyeccion de metacrilato

Probablemente muchos de los pacientes a los que se les ha aplicado metacrilato han de estar conformes con el resultado. Pero también existe otro grupo de pacientes que no han obtenido el resultado deseado y terminan sometiendose a una rinoplastía quirúrgica para resolver su estética nasal.

Durante la intervención quirúrgica debe removerse el material inyectado. Si este material fue colocado por debajo de la piel (como corresponde hacerlo) su remoción podría no ser complicada.

En nuestra experiencia, la remoción de metacrilato fue sencilla en los casos de inyección subcutánea y muy dificultosa en los casos de inyección intradérmica, es decir, en el espesor mismo de la piel.

Como ejemplo mostramos el caso de una paciente que nos consulta con el deseo de realizar una cirugía estética de nariz (rinoplastia) debido a que anteriormente había sido tratada con inyección de metacrilato (a cargo de otro profesional), no obteniendo el efecto buscado.

Su intención había sido levantar la punta nasal, pero el tratamiento de inyección de metacrilato fracasó.

La fotografía muestra el caso de la paciente antes y después de la rinoplastía. Observe la punta nasal caída a la izquierda, a pesar de haberse inyectado el material. Luego observe a la derecha la solución otorgada por una rinoplastía quirúrgica.

En la imagen de abajo se puede observar el caso de una paciente que recibió tratamientos con metacril sin lograr el resultado deseado y llevando la columela hacia una situación muy artificial. Se retiro el metacril quirúrgicamente y a la derecha se puede ver el resultado.

Cirugía Nasal con la finalidad de retirar metacrilato colocado en procedimiento previo

Nuestra conclusión es que se debe realizar el tratamiento con metacrilato únicamente cuando tenemos claro que este tratamiento puede solucionar la estética de la nariz. Según nuestra filosofía, son pocos los casos que se benefician con estas técnicas de bioplastía, también llamada “rinoplastia sin cirugia”.

Punta Redondeada (Globulosa) antes de la rinoplastía

Eliminación de la globulosidad de la punta nasal

En numerosas Cirugías de Rinoplastía el objetivo es modificar la globulosidad de la punta. Esta punta que luce “redondeada” puede ser inclusive el único requerimiento del paciente. En el siguiente ejemplo se ilustra una punta globulosa:

Punta Globulosa

En algunos otros casos la punta no es particularmente globulosa, pero la eliminación de la giba, con su consiguiente desproyección, produce el efecto de apertura y convexidad de la punta. En estos casos, la rinoplastía no debe circunscribirse a retirar la giba del dorso únicamente sino a prevenir la aparición de la convexidad alar lateral. La solución quirúrgica de la punta nasal globulosa conviene hacerlo por abordaje de rinoplastía abierta. Las estrategias a utilizar son múltiples de acuerdo al caso y dependiendo la nivel de globulosidad puede optarse por uno o una combinación de recursos quirúrgicos: Puntos “mattress” de Gruber, formación de nuevos domos, lateral crural steal, lateral crural overlay, puntos de Tebbetts, resección alar cefálica, reversión alar lateral, lateral crural graft, etc.

En forma esquemática podemos ver como se pretende trabajar el esqueleto cartilaginoso, modificándolo sin resecarlo. Las técnicas de resección cartilaginosa dejarían problemas estéticos y funcionales respiratorios dificiles de solucionar. Contrariamente, las técnicas de Rinoplastía Redistributiva son más adecuadas para tratar estos casos.

Convexidad Alar Lateral. Forma que presentan los cartílagos alares antes y después de una Rinoplastia Redistributiva

Aquí se muestra el caso desde los distintos ángulos:

Vista de Tres Cuartos Derecha Antes	Después
Convexidad vista desde tres cuartos izquierdo Antes	Duespués

“La elección de la vía abierta responde a la necesidad de delicadeza y predicción del resultado que se pretende, más que a la dificultad que representa cada caso en particular”

Las ventajas de la rinoplastía abierta son las siguientes:

• Permite mejor control del resultado final
• Permite un tratamiento más adecuado de la punta
• Se puede fortalecer la punta de una forma más predecible

Hay que hacer una salvedad en cuanto a la técnica denominada Delivery. Se trata de un abordaje que resulta similar al abordaje abierto , pero sin realizar la incisión columelar. Esta variante es aprovechada por algunos cirujanos para evitar la incisión de la piel.

Nosotros seguimos viendo la técnica de Delivery como dificultosa para tratar la simetría.

Las desventaja más importantes de la rinoplastía abierta es que el conocimiento de la técnica quirúrgica por parte del cirujano requiere de un mayor entrenamiento que el que requiere la técnica cerrada.  Esto obliga al cirujano a especializarse específicamente en este tipo de cirugía.

El control de la punta en la cirugía abierta es mayor. Algunos pacientes plantean que no tienen necesidad de realizar modificación alguna en la punta nasal debido a que su problema se encuentra únicamente en el dorso (y no en la punta).

Es importante aclarar que las modificaciones en el dorso repercuten directamente sobre la punta. Por lo tanto es falso creer que si nos abocamos a modificar el dorso nasal únicamente por rinoplastía cerrada y no prestamos atención a la punta, ésta no va a modificarse. En la mayoría de los casos, la punta nasal requiere cierta “estabilización” aunque más no sea  para mantener la posición original. Esta estabilidad se puede otorgar mediante el uso de un vástago columelar (soporte cartilaginoso autólogo, obtenido del propio tabique nasal).  Por lo tanto, el control de la posición, forma y fortaleza de la punta nasal es básico en el momento de encarar una rinoplastía.

La incisión columelar es un pequeño corte de 4 mm que se realiza en la región de la piel denominada columela (columna del medio de la nariz). Esta incisión rara vez deja alguna cicatriz notoria y en el caso que se produjera tal situación puede ser resuelta con un retoque quirúrgico menor.

El edema de la punta es otro evento que ocurre con mayor frecuencia luego de una rinoplastía abierta que a posteriori de una rinoplastía cerrada.  La consecuencia inmediata es que la punta nasal luce con un aspecto más redondeado. A medida que pasa el tiempo este edema se va resolviendo y el resultado quirúrgico se va tornando más evidente. Luego de un tiempo de 3 a 6 meses, el edema está completamente reabsorbido.  Igualmente, cualquiera sea la técnica de rinoplastía utilizada, la nariz va modificando sutilmente su forma durante uno o dos años posteriores a la cirugía.

En conclusión, la rinoplastía abierta ofrece al cirujano la ventaja de poder brindar al paciente una solución más precisa tanto en una nariz compleja como en una simple giba o nariz torcida.

Los tipos de anestesia que se pueden utilizar en la rinoplastía son básicamente 3:

• Local exclusivamente
• Local + sedación profunda
• Local + anestesia general

Cada método anestésico tiene sus pro y sus contras.

Las desventajas de la anestesia local exclusiva son:

• Dolor al momento de la infiltración anestésica
• Riesgo de arritmias o reflejos cardioactivos durante la infiltración y/o durante la cirugía
• Dolor en algunas maniobras (especialmente en las osteotomías)
• Incomodidad del paciente y estrés intraoperatorio por estar despierto, escuchar y sentir los pasos quirúrgicos, aunque no exista dolor.
• Tiempo limitado de duración, requiriendo aumentar la velocidad del procedimiento lo cual puede llevar a dejar imperfecciones sin resolver, comprometiendo el resultado final.
• Incomodidad para el cirujano

Ventajas de la anestesia local exclusiva:

• Más económica
• alta en una hora (la anestesia general o la sedación requieren un control de al menos 3 horas luego de la cirugía)

Es falso que la anestesia local carece de riesgos. Las drogas que se utilizan en la anestesia local pueden producir arritmias cardíacas, lo mismo que el estrés del paciente que está despierto.  Nosotros no aconsejamos el uso de anestesia local exclusiva para los procedimientos de rinoplastía, exepto que se trate de un retoque menor que no se prolongue por más de 30 o 40 minutos.

La anestesia local con sedación es una alternativa a la anestesia general que, deja al paciente semidormido pero respirando espontáneamente por boca, generalmente con aire enriquecido en oxígeno.

La anestesia general implica que el paciente esté completamente dormido y el control de la respiración está a cargo del anestesiólogo.

En la gran mayoría de los centros importantes en todo el mundo se utiliza hoy en día la anestesia general para la cirugía de rinoplastía por varios motivos:

• Más tranquilidad para el paciente y para el cirujano
• Puede prolongarse la intervención el tiempo que sea necesario hasta que se consigan los cambios buscados en la nariz sin el “apuro” que existe con la anestesia local.
• La respiración del paciente está más asegurada que con la sedación y se imposibilita la entrada de sangre en el arbol traqueobronquial. Además previene la posibilidad de aspiración de contenido gástrico.
• Menor riesgo global.

En todos los casos (aunque sea con anestesia local exclusiva) se recomienda realizar el procedimiento en un quirófano sanatorial y no hacerlo en el consultorio.

Nuestra preferencia es el uso de la anestesia general por las ventajas antes expresadas. Actualmente, con los avances en la anestesiología, se consigue que el paciente se encuentra muy confortable en el posoperatorio inmediato y pueda retirarse de alta del sanatorio en aproximadamente 4 a 6 horas luego de la intervención en perfectas condiciones.

El uso de la anestesia local + sedación profunda es una alternativa anestésica que debe ser empleada por un anestesiólogo bien preparado y especializado en este tipo de técnica.

Galería Antes y Después de Rinoplastía

La idea es que los cartílagos nasales deben ser respetados y “redistribuidos” o “reacomodados” para que tomen la forma que estamos buscando de la nariz.

Las técnicas de resección son aquellas en donde el objetivo es afinar la punta nasal “lo más que se puede” utilizando el corte y la eliminación de la mayor parte de los cartílagos que conforman la punta nasal. El resultado de estas técnicas no es predecible. Esto ocurre porque la fuerza contractil de la cicatrización lleva al pinzamiento y la rotación hacia arriba.

El resultado de una rinoplastía resectiva es la nariz con aspecto de operada (surgical look).

El concepto de rinoplastía redistributiva concibe la idea de que los cartílagos que conforman la pirámide nasal deben ser respetados y recolocados, más que resecados. Por supuesto que un paciente con una giba prominente requiere cierta resección de los cartílagos y huesos del dorso nasal. La diferencia más importante entre los dos tipos de cirugía es la capacidad para respetar el armazon cartilaginoso de la punta nasal.

Las ventajas más importantes de la rinoplastía redistributiva son:

• Se puede obtener resultados naturales sin aspecto de “surgical look”
• Permite mantener inalterada la función  respiratoria nasal
• Mantiene los resultados en el largo plazo, menos expuesto a las fuerzas contráctiles

La desventaja principal de la rinoplastía redistributiva es que requiere de una preparación específica por parte del cirujano y una formación intensiva en este área. Es decir que el cirujano debe especializarse técnicamente en la cirugía de la nariz, en sus aspectos funcionales y estéticos.

También se las puede enumerar rinoplastía secundaria, terciaria, etc, según el número de cirugías previos. Otros sinónimos de este tipo de cirugía es: rinoplastía revisional y “retoque quirúrgico”.

Por qué una nariz puede requerir una segunda operación ?

La rinoplastía es considerada una de las cirugías con fines estéticos y funcionales más complejas que existe. La nariz, en el centro de la cara, deja visible cualquier imperfección quirúrgica. Muchas de estas imperfecciones aparecen luego de varios meses o años de la cirugía y puede ser el resultado de lo obrado por el cirujano y/o de las fuerzas cicatrizales de la nariz. Por otro lado, el resultado estético debe coincidir con el funcional, es decir, nadie desea lucir una nariz más bonita a expensas de un deterioro en su respiración a través de la nariz. Este fino equilibrio entre función y estética requiere de un entrenamiento muy específico en el área de la Rinología.

Basados en estadísticas internacionales se estima, que hasta un 20% de los pacientes operados de rinoplastía solicitan algún tipo de solución a alguna imperfección estética y/o funcional. Este porcentaje no es menor, implica que hasta 2 de cada 10 pacientes que se operan tienen cierto grado de disconformidad con el resultado.  Esto obliga a realizar una nueva cirugía: la rinoplastía secundaria.

El nivel de especialización que se debe desarrollar para resolver la problemática de una cirugía previa es mayor. El cirujano especializado en “nariz secundaria” utiliza una gama de recursos mayor. Se puede requerir el uso de injertos cartilaginosos y/o de piel, obtenidos de:

• Costilla
• Oreja
• Remanente septal

A nivel técnico, la rinoplastía secundaria es más dificil debido a que los tejidos se encuentran más firmes, fibrosos y de dificil disección quirúrgica.

Adicionalmente, las pretenciones del paciente que se somete a una rinoplastía secundaria deben ser menores, debido a que el resultado que se puede obtener de una excelente rinoplastía secundaria nunca superará al que se hubiese obtenido en el mismo paciente después de una excelente rinoplastía primaria.